■ 공정거래위원회의 회의운영 및 사건절차 등에 관한 규칙 [별지 제4호 서식]

부당한 가맹사업거래행위 신고서

※ (*)표시항목은 필수사항이니 반드시 기재하여 주시고, 나머지 사항은 효율적인 심사를 위하여 가능한 기재해 주시기 바랍니다.

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

신고인	성명(*)			생년월일(*)
	주소(*)
	연락처	전화번호(*)		휴대폰
		팩스번호		이메일
	피신고인과의 관계
	신고인이 가맹사업자인 경우	가맹사업자명(*)		사업자등록번호(*)
		사업장 주소(*)
		가맹사업내용(*)		가맹금(*)
		가맹계약일자(*)		가맹계약기간(*)
피신고인	사업자명(*)			대표자 성명
	주소 또는 전화번호(*)
				관련부서 및 담당자
	사업내용 또는 영위업종
	피신고인의 연간 매출액
	피신고인의 시장점유율
신 고 내 용 (*)	☞ 신고서와 함께 제공되는「부당한 가맹사업거래행위 신고서 작성안내」에 따라, 신고하고자 하는 내용을 가급적 6하 원칙에 맞게 기재하시고, 기재할 공간이 부족하면 별지에 작성하여 첨부해 주시기 바랍니다.
분쟁 조정 여부 (*)	[ ] 진행하였음([ ] 성립, [ ] 불성립・종결), [ ] 진행한 적 없음([ ] 조정희망, [ ] 조정불희망) (☞ 신고에 의한 사건처리의 경우 법위반행위 시정은 가능하나 직접적 피해구제를 원하는 경우 분쟁조정 신청이 더 적절한 수단임을 알려 드립니다. 만약 본 신고서로 분쟁조정을 신청하여 조정이 불성립하더라도 별도의 신고 없이 신고사건으로 진행됩니다.)
증거 자료	[ ] 있음 (☞ 신고내용을 증명하는데 도움이 되는 증거 자료가 있으면 첨부하여 주십시오.) [ ] 없음
신고인 신분공개 동의여부	[ ] 공개 [ ] 비공개 [ ] 사건 조치 후 공개
「가맹사업거래의 공정화에 관한 법률」 제37조 제1항 및 「공정거래위원회 회의 운영 및 사건절차 등에 관한 규칙」 제10조 제2항에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 공정거래위원회위원장 귀하